Особые случаи лечения гепатита «C»

1.Сопутствующая инфекция гепатита «B»

Отмечены осложнения лечения препаратами прямого действия при наличии гепатита В, что выражается в обострении процесса со всеми ярко выраженными проявлениями обострения вирусного гепатита В (желтуха, значительное повышение печеночных ферментов в крови, температура).

Поэтому до начала терапии необходимо провести исследование маркеров гепатита В: HBsAg, anti-HBcor, anti-HBs.
При выявлении HBsAg обязательно обследование на ДНК вируса гепатита В, на антитела к гепатиту D - anti-HDV и РНК HDV методом ПЦР пациентам назначают терапию по хроническому гепатиту В.

В ходе противовирусного лечения хронического гепатита С у пациентов с anti-HBcor+, а также в периоде наблюдения после завершения терапии, следует проводить контроль ДНК HBV и при необходимости назначать противовирусное лечение хронического гепатита В.

2. Степень фиброза и лечение пациентов с циррозом печени

Опасность вирусного заболевания печени обусловлена тем, что активный вирус при размножении разрушает печень необратимо и при этом вместо разрушенной печени формируются участки  повышенной плотности, состоящие из соединительной ткани.  Оставшаяся здоровая часть печени компенсирует функции уже разрушенной ее части и обеспечивает, таким образом, жизнедеятельность пациента, часто без всяких симптомов и даже отклонений в биохимическом анализе крови.

Однако, при длительном процессе разрушения может сложиться ситуация, при которой оставшаяся здоровая часть печени не достаточна для компенсации – эта стадия заболевания называется цирроз.

Поэтому важнейшим вопросом при назначении противовирусной терапии является оценка степени поражения печени (степени фиброза). Из всех существующих в настоящее время методом оценки фиброза наиболее информативным признана эластометрия на аппарате фиброскан. В результате измерения таким образом плотности печени мы получаем ее значение в килопаскалях кПа (физические единицы измерения плотности). Начиная с 12,5 кПа мы ставим 4-ю, последнюю стадию, которая ассоциируется с циррозом.

Основное и самое опасное последствие уплотнения печени – это вызванное им повышение давления в портальной вене – портальная гипертензия, которая возникает из-за увеличения сопротивления кровотоку и может закончиться  разрывом сосуда и несовместимым с жизнью кровотечением.

Портальная гипертензия чаще всего проходит бессимптомно и первым клиническим проявлением является увеличение селезенки и в связи с этим  снижается уровня тромбоцитов. Клиническое значение портальной гипертензии заключается в угрозе кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, развития асцита (жидкость в брюшной полости), бактериального перитонитом и энцефалопатии.

Измерение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан точно определяет степень ее фиброза, повышение которой и вызывает портальную гипертензию. Пороговый уровень плотности, ассоциирующийся с циррозом и портальной гипертензией, является 25 кПа.

Поскольку плотность печеночной ткани связана с портальной гипертензией, то сочетание уровня тромбоцитов и выраженности фиброза в килопаскалях, дает нам предварительную информацию для выбора тактики лечения и возможности назначения ПППД. Плотность меньше или равная 20 кПа и количество тромбоцитов больше 150, позволяют считать процесс компенсированным и назначать противовирусную терапию с учетом рекомендаций по лечению цирроза класса А.

Декомпенсация цирроза печени является противопоказанием для назначения ПППД. Для принятия решения о назначении терапии значимыми являются следующие показатели, характеризующие угрозу кровотечений: индекс LSPS, включающий плотность печеночной ткани по данным эластометрии, размеры селезенки и уровень тромбоцитов. Пороговым является значение больше 6,5 и плотность печеночной ткани больше 21 кПа.

В зависимости от прогностических показателей, в том числе плотности печеночной ткани, могут быть назначены разные схемы лечения ПППД, обязательно с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний. В схему лечения как правило добавляется рибавирин и длительность терапии может быть увеличена до 24 недель.

При наблюдении пациентов с циррозом печени класса В и С обязательно наблюдение у опытного гепатолога или в специализированном гепатологическом центре. До начала противовирусного лечения крайне важно исключить наличие гепато-целлюларной карциномы (ГКЦ). При наличии ГЦК сначала проводится лечение рака печени, а затем вирусного гепатита С. В ряде случаев противовирусная терапия ПППД может быть назначена совместно с химиотерапией.